Es bien conocido el papel que desempeñan las fosas nasales en la fisiología de la respiración. En primer lugar, el aire es calentado al entrar en contacto con la superficie de los cornetes y del tabique medio nasal, acercándose un 2-3% a la temperatura corporal. Además es humidificado, llegando incluso hasta casi la saturación completa en vapor de agua antes de llegar a la tráquea y, por último, los pelos existentes en las ventanas nasales y los recovecos naturales que actúan a modo de aspas obstructivas le confieren la función de filtración.

La respiración bucal es una actitud anómala que puede ser circunstancial y autolimitada en el tiempo o bien quedar establecida como un modo habitual respiratorio. En el primero de los casos, nos referimos a aquellos procesos que se manifiestan por obstrucción nasal aguda (rinitis congestivas, cuadros catarrales, etc.) o bien en determinadas circunstancias de mayor actividad física o ejercicio y que se resuelven una vez cedido el proceso agudo.

Entre las causas más comunes de obstrucción de vías aéreas superiores, debemos señalar la hipertrofia adenoidea (vegetaciones), pólipos, desviación del tabique nasal, hipertrofia de cornetes y aquellas otras enfermedades que provocan congestión nasal crónica, asma o alergias (5, 6, 7, 8, 9). Cualquiera de estas patologías impiden al niño respirar correctamente por las fosas nasales, por lo que se instaura la “respiración bucal”, en la que mantiene continuamente la boca abierta y se produce un desequilibrio de la musculatura perioral.

En primer lugar observamos que el labio superior es corto e hipotónico y se vuelve hacia delante, siendo su mucosa más visible; además, cuando está en reposo, se observa que no contacta con el inferior, describiendo un arco en lugar de una línea recta horizontal. Esta hipotonicidad labial contribuye en cierta medida a que los incisivos superiores se inclinen y protruyan hacia delante (vestibuloversión y protrusión dentoalveolar).

El labio inferior suele colocarse entre los incisivos de ambas arcadas, por lo que suele ser hipertónico, agravando la inclinación de los dientes superiores hacia vestibular e inferiores hacia lingual. Estos últimos, al no entrar en contacto con sus antagonistas, sufren un proceso de egresión, llegando incluso a contactar con la mucosa palatina, donde muchas veces dejan su impronta. Cuando le decimos al niño que cierre la boca, el músculo mentoniano se contrae en un bintento de elevar el labio inferior para bencontrar al superior.

Por parte de la estructura ósea, la respiración bucal provoca déficit de neumatización de los senos paranasales y colocación más baja de la lengua, con la consiguiente desestabilización del equilibrio de fuerzas lengua-musculatura perioral a favor de esta última (músculos buccinadores), lo que favorece el estrechamiento transversal del maxilar (10, 11, 12) que va acompañado de los procesos dentoalveolare posteriores, dando un aspecto de abombamiento y resultando en lo que tradicionalmente se ha llamado “paladar ojival”. Se ha descrito también, como signo típico de hipoplasia maxilar, el borde inferior de la esclera más visible.

La colocación de la lengua y mandíbula hacia una posición más baja para permitir la entrada de aire favorece además la sobreerupción de los molares y la posterorrotación de esta última (13, 14), resultando una imagen de cara alargada y estrecha, como describe Tourne y que, junto con los signos mencionados anteriormente y la frecuente presencia de ojeras, se ha llegado a denominar “facies adenoidea”.

Además de los signos descritos, estos niños presentan con relativa frecuencia una postura corporal desviada con mayor prominencia de omóplatos (escápulas aladas) y anteposición cefálica en un intento de facilitar la respiración. Esta posición en la que se afecta la relación cráneo-raquídea puede modificar la lordosis fisiológica y crear un vector de crecimiento vertical, como refiere Solow.

• Tratamiento: El mejor tratamiento que podemos ofrecer al niño respirador bucal es su diagnóstico precoz, con objeto de instaurar una terapéutica preventiva, antes de la erupción de los primeros dientes permanentes y del comienzo de las manifestaciones descritas. Cuando nos llega el niño en dentición mixta (entre seis y doce años de edad) podemos ofrecer un tratamiento interceptivo, para evitar que los daños causados sigan progresando y, por último, recurriremos a medidas rehabilitadoras, coincidiendo con la dentición permanente y desarrollo puberal.
• Debido a la gran complejidad de alteraciones y a la extensa área de afectación que puede provocar la respiración bucal, ya sea como hábito o secundaria a causa orgánica, nos hemos propuesto exponer de manera clara y concisa, siguiendo el protocolo descrito anteriormente, las pautas de actuación correspondientes a cada profesional implicado en la resolución de este síndrome.

Actuaci—ón de los logopedas

• En la rehabilitación del sistema neuromuscular facial, la actuación de estos profesionales se hace imprescindible no sólo como medida preventiva e interceptiva a la hora de limitar una maloclusión, sino que, además, está suficientemente documentado que para mantener los resultados rehabilitadores del ortodoncista y evitar la recidiva es necesario que la musculatura perioral se encuentre en equilibrio. No es tarea fácil lograr esta situación, por los condicionantes y dificultades que depara al logopeda en la constancia y apoyo familiar en la realización de los ejercicios, ya que para obtener nuestros objetivos tiene que existir una información clara y voluntad férrea de cooperación, puesto que son eficaces cuando se practican durante 15 ó 20 minutos diarios, en un tiempo no inferior a cuatro meses.

• A. Para el entrenamiento de la respiración nasal:
• 1. Se le coloca al niño un espejo tipo Glatzel (alargado y estrecho) debajo de la nariz y tiene que empañarlo cuando, con la boca cerrada, se le insta a que haga inspiraciones y espiraciones. Posteriormente, se le pide que inspire por una narina y espire por la otra alternativamente y tapando la contraria.
• 2. Realizar inspiraciones por la nariz y espiraciones por la boca silbando.
• 3. Ejercicio con una botella llena de agua, en la que, tras la inspiración nasal, debe realizar la espiración bucal lentamente para no desalojar el agua.
• 4. Ejercicio de la vela encendida, igual al anterior pero el niño tiene que hacer oscilar la llama sin apagarla, acercándola cada vez más.
• 5. Ejercicio del pompero. Inspiraciones y espiraciones nasales intentando producir pompas de jabón.
• 6. Con una galleta entre los labios, mientras el niño lee o ve la televisión, aumentando progresivamente la duración.

• B. Para aumentar la tonicidad labial:
• 1. Se le indica al niño que apriete y afloje los labios consecutivamente sin abrir la boca durante diez veces y, después, separando los labios ligeramente, que los juntecon rapidez el mismo número de veces.
• 2. Proyectar los labios unidos como si fuera a dar un beso y, seguidamente, manteniéndolos unidos, estirar la boca como si fuera a sonreír.
• 3. Ejercicio del botón: el niño debe sujetar un botón con los labios, colocado en el vestíbulo bucal, atado con seda dental y evitar que se le escape mientras el terapeuta tira del hilo.
• 4. Realizar movimientos rápidos de unión y separación de los labios mientras se articula la letra “p”.
• 5. Ejercicio de la cuchara: tiene que sujetar con los labios una cuchara de plástico por un extremo, manteniéndola horizontalmente mientras se le añade un peso en el otro extremo.
• 6. Se le dice al niño que infle las mejillas y las apriete con las manos, haciendo explosión por los labios; posteriormente, el mismo ejercicio pero manteniendo los labios apretados y sin expulsar el aire.
• 7. Ejercicio del lápiz: sujetar un lápiz por un extremo con los labios y mantenerlo en el plano horizontal mientras el logopeda cuenta hasta 8 (se repite la cuenta progresivamente hasta 15). El mismo ejercicio pero con el lápiz sujeto con el labio superior a modo de bigote.
• 8. Ejercicio del depresor: se le pide que mantenga en equilibrio con los labios un depresor lingual mientras vamos añadiendo monedas en sus extremos.

• C. Para alargar el labio superior:
• 1. Morderse el labio superior con los incisivos inferiores.
• 2. Se recomienda al niño que baje el labio superior, colocándolo hacia adentro de la boca, y lo cubra con el inferior, haciendo presión hacia atrás.
• 3. Ejercicio de la goma: mantener una pequeña goma entre los labios mientras se le pide al niño que abra la boca sin que ésta se escape.
• 4. Ejercicio de la máscara: tirar del labio superior hacia abajo con los dedos y, en esta posición, el niño debe aguantar todo lo que pueda.